Afectiuni de rasa

Introducere

Boala Addison sau hipoadrenocorticismul este o deficiență a glandei suprarenale de producere a hormonilor corticosteroizi. Cea mai frecventă cauza la câine o reprezintă insuficiența adrenală primară, care de obicei duce la deficiență de glucocorticoizi (cortizol), precum și mineralocorticoizi (aldosteron). Sunt rare cazurile în care hipoadrenocorticismul este cauzat de disfuncția glandei pituitare rezultând scăderea sau absența secreției de ACTH și secundar insuficiența adrenală.

Puncte cheie

Boala Adisson duce la semne extrem de vage și nespecifice; boala poate mima multe alte afectiuni. Diagnosticul rapid și instituirea tratamentului este vitală. Testul stimulării ACTH-ului este testul de bază folosit în diagnostic.

Având un diagnostic și un tratament adecvat, animalele afectate pot beneficia de o calitate a vieții normală.

Ce trebuie să știu despre fiziologia glandei suprarenale?

Este important să înțelegem aspectele elementare ale fiziologiei glandei suprarenale pentru a pune un diagnostic și trata pacienții ce suferă de boala Addison. Axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian este cel care reglează sinteza și secreția de cortizol de către glanda suprarenală. Sinteza de aldosteron este reglată de axul renina-angiotensină, concentrația plasmatică de potasiu și într-o mică măsură de concentrația plasmatică de sodiu și ACTH. Corticosteroizii au o multitudine de efecte care îi fac indispensabili supraviețuirii. Glucocorticoizii stimulează gluconeogeneza și glicogeneza hepatică, stimulează catabolismul protidic și lipidic, și sunt importanți în menținerea presiunii sângelui normală și în contracararea efectelor stresului. Mineralocorticoizii cresc absorbția de sodiu și secreția de potasiu la nivel renal, glande sudoripare, salivare și celulele epiteliului intestinal, și sunt critici pentru reținerea sodiului.

Care sunt cele mai comune cauze ale bolii Addison?

În cele mai multe cazuri se crede că boala Addison se datorează unei boli imun mediate. Acest aspect este important deoarece cu diagnosticarea și instituirea tratamentului adecvat poate oferi o viață lungă și de calitate. Alte cauze mai puțin întâlnite sunt distrugerea glandei suprarenale incluzând infecțiile fungice, infarctele, amiloidoza, necroza și neoplazia. Stoparea bruscă a tratamentului cu glucocorticoizi este cea mai des întâlnită cauză a hipoadrenocorticismului secundar. Hipoadrenocorticismul secundar spontan este rar și este cauzat de o deficiență de ACTH idiopatică sau de distrucții la nivel hipotalamic sau hipofizar.

Care sunt cele mai afectate rase de caini?

Boala Addison este dată de prezența unei gene autozomale recesive, ce se găsește la următoarele rase: Poodle, Portuguese water dog, Nova Scotia duck-tolling retriver și deasemenea la Collie, cu toate că există și alte rase predispuse. În general, 70% din câinii afectați sunt female; cu toate că la Portuguese water dog, Poodle, Bearded collie femelele și masculii sunt în egală măsură afectați. Boala Addison este diagnosticată la câinii tineri sau cu vârstă de mijloc (4 ani) dar, pot fi cazuri cu câini în vârstă de 4 luni sau din contră 14 ani.

Care sunt cele mai comune semne clinice?

Este important să recunoaștem semnele clinice la un câine cu boala Addison chiar dacă acestea sunt vage și nespecifice. Cliniceanul trebuie să aibă o listă mare cu suspiciunile la fiecare câine cu semne clinice șterse. Semnele pot fi acute sau să crească gradual, pot să crească și să scadă ca severitate, pot apărea după un eveniment stresant. Proprietarii unui câine cu boala Addison nu poate recunoaște de când animalul este bolnav pana când animalul primește tratamentul adecvat care va duce la o îmbunătățire semnificativă. Dacă în istoric sunt semnalate episoade de boală sau tulburări gastrointestinale care se îmbunătățesc prin terapie de susținere acestea trebuie semnalate clinicianului. Este important de reamintit că în majoritatea cazurilor semnele apar datorită deficienței de glucocorticoizi, cu toate acestea șocul hipovolemic sau colapsul sunt observate împreună cu deficiența ambelor tipuri de hormoni mineralocorticoizi și glucocorticoizi.

Care sunt modificările în ceea ce privește analizele de sânge care trebuie să îmi atragă atenția?

Este important de recunoscut că modificările pot mima alte tulburari cum sunt: insuficiența hepatică, insuficiența renală, insulinom, enteropatie cu pierdere de proteină.

Hematologie: neutrofilie și scăderea limfocitelor și eozinofilelor, ca rezultat al unui stres sistemic.

Dozarea electroliților din ser: hiperpotasemie și hiponatriemie; unele cazuri de boală Addison se prezintă cu o unică deficiență de glucocorticoizi, ducând și la o dispariție a abilității de a secreta mineralocorticoizi câteva luni mai tarziu; cu toate acestea, nu în toate cazurile există o insuficienta suprarenaliană completă.

Nivelul Na:K este de obicei scăzut (<24) la câini cu hipoadrenocorticism și nivelul scăzut ne poate indica mai mult boala Addison până când vor veni rezultatele testelor. Cu toate acestea, măsurarea electroliților fără să fie acompaniată și de alte teste pentru hipoadrenocorticism nu este edificatoare, deoarece există multe alte cauze ale hiperkalemiei și hiponatriemiei, diagnosticul trebuie întotdeauna confirmat prin testul de stimulare a ACTH-ului. Este important de reamintit că concentrația de electroliți poate fi normală la câinii cu boala Addison. Nemenționarea bolii Addison pe lista diagnosticelor diferențiale la câinii cu semne sistemice vage duce la un diagnostic ratat sau incorect, nemulțumirea proprietarului și moartea pacientului.

Diagnosticul imagistic la câinii cu boala Addison poate demonstra miocardită, strictură pe artera pulmonară și vena cavă posterioară și ficat micșorat în volum. Megaesofagul reversibil poate fi deasemenea observat. Ecografia poate indica glande suprarenale micșorate sau nedetectabile.

Electrocardiografia –  la câinii cu boala Addison ce sunt hiperkalemici, pot fi prezente modificări pe electrocardiogramă. O ușoară hiperkalemie (>5,5 mmol/L) poate modifica unda T; la valori mai mari (> 6,5 mmol/L) se va modifica tot complexul QRS, scăderea amplitudinii complexului QRS, prelungirea duratei undei P, creșterea intervalului P-R, și atunci când potasiul este mai sus de 8,5 mmol/L unda P va fi complet pierdută, existând fibrilație ventriculară sau asistolă.

Ce teste trebuiesc făcute pentru a confirma diagnosticul?

Nivelul bazal al cortizolului este un test util pentru a exclude hipoadrenocorticismul; cu toate acestea, un nivel scăzut nu este suficient pentru a confirma diagnosticul pentru că unii câini au un nivel bazal al cortizolului scăzut și au un răspuns normal la administrarea de ACTH.

Testul de stimulare a ACTH-ului trebuie întotdeauna făcut la pacienții suspecți de boala Addison înainte de a iniția un tratament pe termen lung. O dată ce tratamentul a fost inițiat, este imposibil de confirmat diagnosticul retrospectiv fără a întrerupe tratamentul pentru multe săptămâni. Produsul folosit pentru test este ACTH-ul sintetic, administrat în doză de 5 µg/kg (maximum 250 µg/kg) iv sau im. Probele de sânge pentru măsurarea cortizolului seric sunt luate înainte și la o oră după administrarea de ACTH. Poate fi folosită dexametazona pentru a face testul de stimulare a ACTH-ului; o doză poate micșora dar, nu aboli răspunsul ACTH-ului. La câinii cu boala Addison spontană, ambele, atât concentrația pre și post ACTH, sunt mai scăzute decât nivelul bazal al cortizolului (28-56 nmol/L) și în cele mai multe cazuri ambele sunt mai mici de 28 nmol/L. O alta cauză a răspunsului inadecvat la stimularea ACTH-ului o reprezintă administrarea de glucocorticoizi, tratamentul cu medicamente precum mitotane, trilostane, ketoconazol, erori în administrarea de ACTH.

Concentrația ACTH-ului endogen este utilă la câinii cu deficiență de glucocorticoizi confirmată. Măsurarea concentrației ACTH-ului peste valorile de referință confirmă un diagnostic de hipoadrenocorticism primar, pe când un nivel mai scăzut față de valorile de referință ilustrează un hipoadrenocorticism secundar. Câinii cu boala Addison primară atipică sunt mai suspecți de insuficiență suprarenaliană în 12 luni de la diagnostic; monitorizarea pe termen lung a concentrației electroliților după inițierea diagnosticului este recomandată.

Masurarea nivelului de cortizol: raportul ACTH este propusă ca alternativă la testul de diagnostic pentru hipoadrenocorticismul primar. În aceste cazuri, concentrația ACTH-ului este crescută față de nivelul scăzut de cortizol.

Cum tratez un câine suspect de boala Addison și confirm diagnosticul?

Tratamentul rapid la câinii suspecți de boala Addison este vital, mai ales dacă sunt prezente modificări ale electroliților. Hiperkalemia poate pune viața în pericol daca nu este tratată cu promptitudine. Este foarte important de confirmat diagnosticul pentru a iniția terapia, deoarece o dată început tratamentul cu glucocorticoizi este foarte greu de pus diagnosticul retrospectiv. Cu toate acestea, tratamentul îndelungat al hipoadrenocorticismului necesită aport exogen de glucocorticoizi și mineralocorticoizi, fluidoterapie și corectarea modificarilor electrolitilor ce pot pune viața animalului în pericol.

Scopul este acela de a trata manifestările bolii (șoc hipovolemic, hipoglicemie, azotemie) ce vor confima diagnosticul. Tratamentul cu soluții saline hipertonice trebuie evitat la pacienții cu hiponatriemie deoarece duce la creșterea sodiului în ser ce va conduce la afectare cerebrală. Suplimentarea cu glucocorticoizi este prioritara pentru a completa testul de stimulare a ACTH-ului, dexametazona (0,25-2,0 mg/kg) fiind medicamentul de elecție. Dacă tratamentul cu glucocorticoizi poate fi întârziat până ce se face testul de stimulare a ACTH-ului, se poate apela la hidrocortizon hemisuccinat sau hidrocortizon fosfat (2-4 mg/kg iv), metilprednisolon (1-2 mg/kg). Dacă suspiciunea clinică de hipoadrenocorticism este mare, administrarea unei singure doze injectabile de mineralocorticoizi trebuie luată în calcul. Tratamentul de urgență pentru hiperkalemie severă (K>6,5 mmol/L) este necesar. Alt tratament adjuvant poate include dextroză iv pentru hipoglicemie, transfuzie de sânge pentru anemie hemoragică, coloizi, corecția acidozei metabolice severe (bicarbonatul din ser<12 mmol/L).

La câinii cu semne de boală mai puține ce nu necesită fluidoterapie imediată, măsurarea nivelului bazal al cortizolului este testul ce se face pentru a pune diagnosticul. Dacă concentrația cortizolului este >56 nmol/L, poate fi stabilit diagnosticul de hipoadrenocorticism. Testul de stimulare a ACTH-ului la câinii cu nivel al cortizolului bazal scăzut.

Care este cea mai buna abordare a tratmentelor de lungă durată?

Câinii cu boala Addison clasică necesită tratament de lungă durată cu glucocorticoizi (Prednison) și mineralocorticoizi (fludrocortizon sau dezoxicorticosteron pivalat – DOCP).

Glucocorticoizii: Tratamentul de susținere cu glucocorticoizi pe cale orală trebuie inițiat o dată ce semnele sistemice ale bolii sunt instalate și răspund la tratamentul parenteral. Prednison este medicamentul de elecție la câini: doza de start 0,1- 0,22 mg/kg, doza este gradual scăzută la cea mai mică cantitate la care se ameliorează semnele clinice. Dozajul crescut poate duce la instalarea semnelor clinice ale hipercorticismului. Doza de prednison necesară pentru tratamentul de susținere este < 0,05-0,4 mg/kg. Prednisonul poate fi întrerupt la 50% din câinii cărora li se administreaza fludrocortizon datorită activității intrinsece glucocorticoide. Cu toate acestea, la cei mai mulți câini tratați cu DOCP este necesară o doză scăzută de prednison.

Mineralocorticoizii: cainii cu hiperkalemie și/sau hiponatriemie trebuie tratați cu mineralocorticoizi. DOCP este un compus ce actioneaza timp îndelungat administrat în doza de 2,2 mg/kg im sau sc 25 zile. Doza de menținere finală pentru un control eficient al semnelor clinice este de 0,8-3,4 mg/kg/doza la intervale de 14-35 zile. Cei mai mulți câini pot fi tratați printr-o singură injecție lunară și puțini sunt cei care necesită o doză >2,2 mg/kg. Important să se monitorizeze nivelul electroliților. Fludrocortizonul este o alternativă la suplimentarea cu mineralocorticoizi și este de preferat administrarea zilnică po. Doza de start este 0,02 mg/kg po, în doză unică sau divizată în 2. Doza de fludrocortizon necesară pentru controlul semnelor clinice este 0,01-0,08 mg/kg/zi și poate crește în timp. Unii câini tratați cu fludrocortizon dezvoltă semne clinice specifice hiperadrenocorticismului precum PU/PD chiar și când suplimentarea cu glucocorticoizi este întreruptă, datorită activității intriseci glucocorticoide a fludrocortizonului. La acești câini, trebuie luat în considerare schimbarea cu DOCP.

Deficiența de glucocorticoizi din boala Addison: câinii fără modificări ale electroliților (hipoadrenocorticismul secundar sau hipoadrenocorticismul primar atipic) nu necesită mineralocorticoizi initial cu toate acestea câinii cu hipoadrenocorticism primar atipic trebuie monitorizați cu atenție din cauza riscului de insuficiență completă suprarenaliană. Concentrația electroliților trebuie monitorizată la 1-3 luni măcar în primul an de la diagnostic și stăpânii trebuie educați pentru a urmării semnele clinice ce pot fi date de deficiența în mineralocorticoizi.

Care este prognosticul?

Prognosticul pentru câinii cu boala Addison este de obicei excelent, cu toate că prețul crescut al tratamentului cu mineralocorticoizi (mai ales la rasele de câini de talie mare) îi poate face pe proprietari să opteze pentru eutanasie. Într-un studiu în care au fost introduși 205 câini tratați pentru hipoadrenocorticism media de supraviețuire a fost 4,7 ani (există cazuri de 7 zile sau 11,8 ani).

Ce trebuie să fac dacă pacientul nu răspunde la tratament?

Ocazional, câinii cu boala Addison nu răspund bine la tratament sau au reacții adverse. Cea mai întâlnită cauză a răspunsului inadecvat este folosirea unei doze mai mici de mineralocorticoizi. O altă cauză poate fi prezența unei alte patologii concurente, cum este hipotiroidismul. Prezența megaesofagului sau unei hemoragii gastrointestinale severe poate de asemenea complica răspunsul. Cea mai comună reacție adversă este PU/PD care se datorează folosirii în exces a glucocorticoizilor sau activității glucocorticoide intrinseci a fludrocortizonului. La câinii cu PU/PD doza de glucocorticoizi trebuie la început diminuată sau întreruptă. Dacă tulburarea persistă, recomandarea este de a schimba tratamentul cu mineralocorticoizi.

Concluzie

Hipoadrenocorticismul este o boală complexă, motiv pentru care își merită pseudonimul de “the great pretender”. Disfuncția glandei suprarenale este considerată ca făcând parte din lista diagnosticelor diferențiale ale tuturor câinilor cu semne de boală sistemică acută sau cronică. Un diagnostic al bolii Addison nu trebuie niciodată exclus bazându-ne numai pe dozarea electroliților.